Hypofyse

Aandoeningen aan de hypofyse kunnen groeistoornissen veroorzaken. Om te kunnen begrijpen waarom dat zo is, moet je eerst weten wat dat nou eigenlijk is, die hypofyse. Daarna volgt een uitleg over de taken van de hypofyse en wat er gebeurt als de hypofyse niet goed functioneert.

Ligging, bouw en functie

De hypofyse is een klein, maar uiterst belangrijk orgaantje in ons hoofd. De naam is afkomstig uit het Grieks en betekent ‘iets dat van onderen is aangebracht’ en het verwijst hiermee naar het feit dat de hypofyse onder aan de hersenen hangt. Het Nederlandse woord voor hypofyse is dan ook hersenaanhangsel. In het Engels wordt de hypofyse gewoonlijk pituitary gland genoemd; dit is afgeleid van het Latijnse glandula pituitaria en betekent letterlijk slijmvormende klier. Vroeger werd gedacht dat via de hypofyse allerlei afvalstoffen uit de hersenen werden verzameld om daarna door de neus afgevoerd te worden, tegenwoordig weten we dat de hypofyse een heel belangrijke producent is van allerlei hormonen die direct aan het bloed worden afgegeven.

Bolvormig orgaantje

De hypofyse is een bolvormig orgaantje met een doorsnede van ongeveer 1 cm, dus ongeveer zo groot als een flinke erwt en zij weegt niet meer dan een halve gram. De hypofyse ligt goed beschermd in een uitstulping van het bot van de schedelbasis. Deze uitstulping heet Turks zadel (sella turcica) vanwege haar vorm met een hoog oplopende voor- en achterkant en lage, brede zijkanten. Aan de onder- en voorkant van het Turks zadel ligt een met lucht gevulde holte in het wiggebeen, een van de botstructuren van het aangezicht; deze holte heet sinus sphenoidalis en behoort tot een van de neusbijholtes. Vlak hiervoor en hieronder bevindt zich de achterkant van de neusholte. Men kan de plaats van de hypofyse dus eenvoudig aanwijzen door een denkbeeldige lijn te trekken horizontaal het hoofd in vanaf de neusbrug.

Aan de bovenkant is de hypofyse door middel van de hypofysesteel verbonden met een belangrijk onderdeel van de hersenen, de hypothalamus. Vlak vóór de hypofysesteel ligt een kruispunt van twee belangrijke zenuwen, namelijk de zenuwen die afkomstig zijn uit beide ogen en die aan de hersenen doorgeven wat onze ogen zien. Dit zenuwkruispunt heet chiasma opticum.

Naast de hypofyse, dus aan beide zijkanten, ligt een structuur die sinus cavernosus wordt genoemd. Deze structuur bestaat grotendeels uit bloedvaten, vooral kleine aders, maar er loopt ook een belangrijke slagader doorheen (arteria carotis) die het grootste deel van de hersenen van zuurstofrijk bloed voorziet. Enkele zenuwen die zorgen voor de bewegingen van de oogbollen en voor het openen van de oogleden lopen ook door de sinus cavernosus.

Voorkwab en achterkwab

De hypofyse wordt al tussen de vierde en zesde week van het embryonale leven gevormd doordat een deel van het monddak (zakje van Rathke) zich omhoogbeweegt richting hersenen en daar een kleine uitstulping van het hersengedeelte ontmoet dat later de hypothalamus wordt. Deze twee structuren, die dus uit volledig verschillende weefsels afkomstig zijn, gaan tegen elkaar aan liggen en worden zo de hypofyse. Het zakje van Rathke verliest zijn verbinding met het monddak, maar de hersenuitstulping blijft in contact met de hypothalamus en deze verbinding wordt de hypofysesteel. De volledig verschillende oorsprong van beide hypofysegedeeltes is ook in het volwassen leven nog goed zichtbaar. Het deel afkomstig van het monddak wordt de hypofysevoorkwab, ook wel adenohypofyse genoemd en het deel dat van de hersenen afkomstig is, wordt de hypofyseachterkwab, ook wel neurohypofyse genoemd.

De hypofysevoorkwab bestaat uit een aantal verschillende hormoonproducerende cellen, maar de hypofyseachterkwab bestaat uit uitlopers van zenuwcellen waarvan de cellichamen in de hypothalamus liggen. In feite maakt de hypofyseachterkwab zelf geen hormonen, maar slaat hij hormonen op die in de hypothalamus worden gemaakt. Zowel de hormonen die in de voorkwab worden geproduceerd als de hormonen die in de achterkwab zijn opgeslagen, kunnen via een dicht netwerk van kleine bloedvaatjes (capillairen) gemakkelijk aan het bloed worden afgegeven om in het lichaam hun werk te doen.

Hypofyse en hypothalamus - Ligging in de hersenen

De hypofyse ligt midden in het hoofd, achter de neusbrug en is via de hypofysesteel verbonden met de hypothalamus, een onderdeel van de hersenen.

Weetje 

De hypofysesteel bestaat uit zowel de lange uitlopers van zenuwcellen die richting hypofyseachterkwab gaan als uit een netwerk van bloedvaten waardoor allerlei stimulerende en remmende stoffen uit de hypothalamus vervoerd worden die tot doel hebben de werking van de hypofysevoorkwab te beïnvloeden.

Functie van hypofyse en hypothalamus

De hypofyse behoort tot het endocriene of hormonale systeem. Dit is een systeem dat er onder andere voor zorgt dat allerlei processen in het lichaam goed verlopen door middel van hormonen. Hormonen zijn in feite een soort boodschapperstoffen die geproduceerd worden in een hormoonklier, daarna aan het bloed afgegeven worden en dan door het lichaam vervoerd worden totdat ze aankomen bij een cel van een orgaan of weefsel die de juiste ontvanger (receptor) voor dit hormoon bezit. Hierna wordt het hormoon gebonden aan deze specifieke ontvanger en dit heeft tot gevolg dat er een chemische verandering in die cel ontstaat waardoor een bepaalde gebeurtenis in gang wordt gezet, bijvoorbeeld de productie van een eiwit door die cel. Het hormonale systeem is dus vooral een communicatiesysteem dat werkt via chemische stoffen in het bloed (hormonen). Ook het zenuwstelsel is een communicatiesysteem, maar in dit geval vindt de communicatie niet plaats via stoffen in het bloed, maar via elektrische impulsen.

Het lichaam heeft een aantal verschillende hormoonproducerende organen (hormoonklieren): de geslachtsklieren (eierstokken bij de vrouw en testikels bij de man) zijn wellicht de bekendste, maar ook de schildklier, de bijschildklieren, de bijnieren en (een deel van) de alvleesklier en de nieren behoren tot het endocriene systeem. De laatste jaren is duidelijk geworden dat er ook in andere organen, zoals bijvoorbeeld vetweefsel, het maag-darmkanaal en bloedvaten, hormonen worden gemaakt.

De hypofyse is wellicht de belangrijkste hormoonklier omdat zij niet alleen hormonen maakt die zelf belangrijke taken in het lichaam vervullen (zoals bijvoorbeeld groei en de productie van moedermelk), maar vooral ook omdat de hypofyse – en dan gaat het in dit geval om de hypofysevoorkwab – de werking van drie andere hormoonklieren (namelijk de schildklier, de bijnierschors en de geslachtsklieren – we noemen deze in dit verband ook perifere hormoonklieren) rechtstreeks aanstuurt door de productie van eigen hormonen die de werking van die klieren specifiek stimuleren. Zonder aansturing door de hypofyse kunnen deze drie hormoonklieren dus niet goed functioneren. Daarnaast is de hypofyse ook nog een soort analyselaboratorium waar voortdurend, in het bloed dat erdoorheen stroomt, de hoeveelheid van verschillende lichaamshormonen wordt gemeten. Zo kan de hypofyse ‘beslissen’ of zij de andere hormoonklieren meer of juist minder moet stimuleren met het doel hormoonconcentraties op een gezond peil te houden, niet te veel en niet te weinig. Vanwege deze bijzondere eigenschappen wordt de hypofyse ook wel de ‘meesterklier’ of ‘de dirigent van het hormoonorkest’ genoemd.

Schematisch overzicht hypofysehormonen - GH-> botten en ander weefsel, Prolactine->Borstklier, TSH->Schildklier, ACTH->Bijnieren, LH en FSH->Testikels/eierstokken, ADH/Vasopressine->Nieren, Oxytocine->Baarmoeder en Borstklier

Schematisch overzicht van de verschillende hypofysehormonen en hun doelwitorganen.

De werking van de hypofyse kan goed worden vergeleken met die van een thermostaat van de centrale verwarmingsinstallatie, waarbij we als voorbeeld nemen dat de cv-ketel de schildklier is. Als de cv-ketel onvoldoende werkt (de schildklier werkt niet goed), wordt het te koud in huis (er wordt te weinig schildklierhormoon gemaakt); dit wordt opgemerkt door de thermometer in de thermostaat (het ‘hypofyselaboratorium’) die daarop een signaal stuurt naar de cv-ketel om aan te springen (de hypofyse stuurt via zijn eigen schildklierstimulerend hormoon een signaal naar de schildklier om meer schildklierhormoon te gaan maken); het gevolg is dat het warmer wordt (er wordt nu meer schildklierhormoon gemaakt) en dan is de cirkel rond met een kamertemperatuur (schildklierhormoonspiegel) op een beter niveau. Dit systeem wordt een negatief terugkoppelingssysteem of negatief feedbacksysteem genoemd.

Hoewel de feedback van de andere hormoonklieren heel belangrijk is voor de activiteit van de hypofyse, speelt ook de hypothalamus hierin zeker een rol. De hypothalamus produceert namelijk ook een aantal eigen hormonen die via de bloedvaten van de hypofysesteel de cellen van de hypofysevoorkwab bereiken en deze stimuleren of net afremmen. Invloeden van buitenaf zoals bijvoorbeeld stress kunnen via de hypothalamus de productie van hypofysehormonen veranderen.

Hormonen van de hypofysevoorkwab

In de hypofysevoorkwab worden de volgende hormonen geproduceerd en aan het bloed afgegeven:

  • GH
  • Prolactine
  • ACTH
  • TSH
  • LH en FSH.

We zullen de belangrijkste kenmerken van deze hormonen hieronder de revue laten passeren.

GH
GH is de afkorting voor groeihormoon. Dit is het hormoon dat essentieel is voor de lengtegroei bij kinderen, maar ook bij volwassenen heeft GH een functie onder andere bij de instandhouding van een goede lichaamssamenstelling. GH stimuleert in de lever de vorming van het eiwit IGF-1 (insulin-like growth factor 1) en de meeste effecten van GH verlopen via dit eiwit. De lever is in feite dus het belangrijkste doelwitorgaan van GH. De productie van GH door de hypofysevoorkwab wordt geremd door het hypothalamushormoon somatostatine en gestimuleerd door het hypothalamushormoon GHRH (GH releasing hormone = GH vrijmakend hormoon) en enigszins door het maaghormoon Ghrelin.

Prolactine
Prolactine is het hormoon dat de borstvoeding stimuleert na een bevalling. Het bijzondere van dit hormoon is dat de productie ervan in feite voortdurend geremd wordt door dopamine uit de hypothalamus dat via de hypofysesteel de prolactine producerende cellen in de hypofysevoorkwab bereikt. Dopamine is ook actief als neurotransmitter, een stof die betrokken is bij de prikkeloverdracht tussen zenuwcellen.

ACTH
ACTH is de afkorting van adrenocorticotroop hormoon en dit betekent letterlijk bijnierschors stimulerend hormoon. Een andere naam voor ACTH is corticotropine of corticotrofine. ACTH stimuleert de bijnierschors tot de productie van zijn eigen hormonen, waarvan cortisol de belangrijkste is. De productie van ACTH wordt gestimuleerd door het hypothalamushormoon CRH (corticotropine releasing hormone) en geremd door cortisol via het eerder beschreven negatief feedbacksysteem.

TSH
TSH (thyreoïd stimulerend hormoon) wordt ook wel thyreotropine genoemd. Thyreoïd betekent schildklier en dit hormoon heeft dan ook tot doel om de schildklier te stimuleren om zijn eigen hormonen T4 (thyroxine) en T3 (trijodothyronine) te produceren. Deze laatste hormonen remmen via negatieve terugkoppeling de productie van TSH, terwijl het hypothalamushormoon TRH (thyreotropine releasing hormone) de TSH-productie stimuleert.

LH en FSH
LH en FSH worden samen de gonadotrofines of gonadotropines genoemd en dit betekent letterlijk: stimulerende stoffen voor de geslachtsklieren (gonaden). LH betekent luteïniserend hormoon en FSH betekent follikelstimulerend hormoon. In onderlinge samenwerking zorgen ze bij de man in de testikels voor de productie van het mannelijk hormoon testosteron en van sperma en bij de vrouw in de eierstokken voor de productie van de vrouwelijke hormonen oestrogeen en progesteron en de rijping van eicellen en de maandelijkse eisprong. De productie van de gonadotrofines door de hypofysevoorkwab wordt gestimuleerd door het hypothalamushormoon GnRH (gonadotropin releasing hormone) en via negatieve terugkoppeling geremd door de geslachtshormonen.

Hormonen van de hypofyseachterkwab

Zoals hiervoor uitgelegd worden deze hormonen in feite door de hypothalamus geproduceerd en in de hypofyseachterkwab opgeslagen. Door de hypofyseachterkwab worden de volgende hormonen afgescheiden:

  • ADH/vasopressine
  • Oxytocine

 

ADH/vasopressine
ADH is de afkorting van antidiuretisch hormoon en letterlijk betekent het dat dit hormoon de urineproductie remt. Vasopressine is een andere naam voor dit hormoon. Het doelwitorgaan van dit hormoon zijn de nieren waar ADH ervoor zorgt dat we niet te veel water uitplassen.

Oxytocine
Dit hormoon is vooral van belang voor het samentrekken van de baarmoederspieren bij een bevalling en het op gang komen van de borstvoeding. Tegenwoordig is het nogal veel in het nieuws omdat het een rol zou spelen bij affectie en verliefdheid.

Meer over de hypothalamus

De hypothalamus is een van de hersendelen die zeer belangrijk is voor het normaal functioneren van ons lichaam. De hypothalamus bestaat uit verschillende delen die kernen of centra genoemd worden en die alle hun eigen functie hebben. Deze hypothalamuskernen spelen onder andere een rol bij de volgende processen:

  • Regulatie van bloeddruk en hartslag via het autonome (onwillekeurige) zenuwstelsel.
  • Regulatie van de lichaamstemperatuur; bij niet goed functioneren van het temperatuurcentrum kan een situatie ontstaan van koudbloedigheid (poikilothermie); dit betekent dat de lichaamstemperatuur niet constant gehouden kan worden op ongeveer 37 °C, maar zich aanpast aan de omgeving.
  • Regulatie van de eetlust door integratie van verschillende honger- en verzadigingssignalen; bij beschadiging van deze kernen kan bijvoorbeeld een onbedwingbare eetlust ontstaan met grote gewichtstoename tot gevolg.
  • Regulatie van het dorstgevoel doordat in het dorstcentrum allerlei signalen uit het lichaam worden geïntegreerd.
  • Regulatie van allerlei bioritmen, zoals het dag-nachtritme en het slaap-waakritme (de biologische klok).
  • Emoties, seksualiteit.
  • Sturing van de hormoonproductie in de hypofysevoorkwab.
  • Productie van de hormonen die in de hypofyseachterkwab worden opgeslagen.

De hypothalamus staat door verbindingen van talloze zenuwcellen in verbinding met veel andere hersendelen, maar ook met inwendige organen zoals het bloedvatstelsel en het maag-darmkanaal en zelfs met de buitenwereld via de reuk- en gezichtszenuwen.

Samenvatting

Onder aan de hersenen hangt de hypofyse, een orgaantje van ca. 1 cm in doorsnee. Het ligt daar goed beschermd in het zogeheten Turks zadel, een uitstulping van de schedelbasis. Aan de bovenzijde is de hypofyse via de hypofysesteel verbonden met nog zo’n belangrijk onderdeel van de hersenen: de hypothalamus. De hypofyse bestaat uit een voorkwab en een achterkwab. De eerste bestaat uit cellen die hormonen produceren: GH (groeihormoon), prolactine (stimuleert borstvoeding), ACTH (bijnierschors stimulerend hormoon), TSH (schildklier stimulerend hormoon) en LH en FSH (stimulerende stoffen voor de geslachtsklieren). De hypofyseachterkwab maakt zelf geen hormonen, maar slaat hormonen op die in de hypothalamus worden gemaakt. Daarbij gaat het om ADH/vasopressine (hormoon dat de urineproductie remt) en oxytocine (samentrekken baarmoederspieren/op gang komen borstvoeding).

Aangeboren afwijkingen van ­hypofyse en hypothalamus en aandoeningen bij kinderen

Bij kinderen komen afwijkingen van hypofyse en hypothalamus weinig voor, maar zij kunnen wel met een aangeboren afwijking ter wereld komen. Hierna worden die afwijkingen en hun gevolgen uitvoerig beschreven.

Hypofyse- of hypothalamusafwijkingen komen bij kinderen niet vaak voor. Wel bestaan er enkele aangeboren afwijkingen van hypofyse of hypothalamus die zich op de kinderleeftijd en soms al kort na de geboorte manifesteren. Ook zijn er bepaalde tumoren van de hypothalamus- en hypofyseregio die vaker bij kinderen dan bij volwassenen voorkomen, zoals germinomen en craniofaryngioom.

Congenitaal (aangeboren) hypopituïtarisme (CHP)

Een tekortschietende hypofysefunctie (hypopituïtarisme) kan aangeboren zijn. In Nederland wordt deze diagnose bij ongeveer tien kinderen per jaar gesteld. Gewoonlijk betreft het een aanlegstoornis in het vroege embryonale leven waardoor de hypofysevoorkwab en achterkwab niet goed tegen elkaar komen te liggen en er geen goede verbinding bestaat met de hypothalamus door een niet goed ontwikkelde hypofysesteel. Hierdoor kunnen de regulerende hormonen van de hypothalamus de hypofysevoorkwab niet bereiken en kan deze zijn normale functie niet uitoefenen. De hypofyseachterkwab ligt meestal op een afwijkende plaats, maar  functioneert meestal wel normaal doordat zijn verbinding met de hypothalamus intact is.

De diagnose kan al kort na de geboorte gesteld worden doordat de baby een aantal kenmerken heeft die in combinatie met elkaar op CHP kunnen wijzen: abnormaal kleine penis (micropenis) en niet ingedaalde testikels bij jongens, schizis (lip- en/of gehemeltespleet), sterk verlaagd bloedsuikergehalte (hypoglykemie) dat soms tot stuipen leidt, geelzucht en shocksymptomen (zoals erg lage bloeddruk) en instabiele temperatuur. Er kan sprake zijn van groeivertraging maar dat hoeft niet. Ook kan het voorkomen dat de hielprik, die enkele dagen na de geboorte wordt verricht, een afwijkende uitslag geeft. Bij de hielprik wordt onder andere de activiteit van de schildklier gemeten en als de schildklier onvoldoende vanuit de hypofyse aangestuurd wordt, ziet men een te lage schildklierhormoonspiegel.

Bij verdenking op CHP zal het kind doorgaans voor uitgebreide hormoontesten door de kinderarts-endocrinoloog kort in het ziekenhuis worden opgenomen. Het onderzoeken en behandelen van een eventueel tekort aan ACTH en TSH heeft de eerste prioriteit omdat onvoldoende productie van cortisol (in de bijnierschors) en van schildklierhormoon de belangrijkste ziekteverschijnselen geeft. Onderzoek naar GH en testosteron wordt ook heel vroeg verricht. GH is direct na de geboorte hoog en bij jongens is dan het testosteron meetbaar; na een week of zes zijn ook LH en FSH meetbaar (de zogenaamde minipuberteit). Er zal een MRI-scan van de hersenen (onder narcose) worden verricht.

De behandeling van CHP is in principe hetzelfde als die van volwassenen met hypopituïtarisme, namelijk door de ontbrekende hormonen te vervangen door medicijnen. Uiteraard is de dosering veel lager bij kinderen dan bij volwassenen. Het toedienen van GH ten behoeve van de groei is pas ongeveer een jaar na de geboorte van belang omdat de lengtegroei in het eerste levensjaar grotendeels onafhankelijk is van GH. Wel wordt soms al eerder gestart vanwege leverfunctiestoornissen, waarop GH een goed effect heeft. Mannelijke zuigelingen worden vaak rond de leeftijd van drie maanden een korte periode behandeld met testosteron om de minipuberteit na te bootsen, nadien komt het toedienen van geslachtshormonen pas vanaf de puberteitsleeftijd aan de orde. De puberteit zal in de regel namelijk niet spontaan optreden en moet worden opgewekt door testosteron aan jongens te geven en oestrogeen aan meisjes.

Septo-optische dysplasie (SOD of syndroom van De Morsier)

Septo-optische dysplasie is een aanlegstoornis van de hersenen. Het tussenschot (septum) tussen de twee grote hersenholtes is niet aangelegd en de oogzenuwen (hiernaar verwijst ‘optische’ in de naam) zijn onvoldoende ontwikkeld (dysplasie betekent onderontwikkeling). Het is een zeldzame aanlegstoornis die bij ongeveer één op 50.000 kinderen optreedt. Aangeboren hypopituïtarisme is ook vaak een onderdeel van deze ziekte.

De kinderen hebben vaak problemen met het zien en afwijkende oogbewegingen. Er zijn bovendien bijzondere uiterlijke kenmerken (in de middenlijn) zichtbaar, zoals een erg bol voorhoofd, wijd uit elkaar staande ogen of een gehemeltespleet. Er bestaat regelmatig een ontwikkelingsachterstand bij bijvoorbeeld praten en lopen.

De oorzaak van deze ontwikkelingsstoornis is deels onbekend, maar vaak van genetische origine. De hormoontekorten kunnen worden aangevuld, maar de overige afwijkingen zijn niet of moeilijk te behandelen.

Aangeboren GnRH-deficiëntie (hypogonadotroop hypogonadisme)

Gonadotropin releasing hormone (GnRH) wordt door zenuwcellen in de hypothalamus gemaakt en zorgt voor stimulatie in de hypofysevoorkwab van de beide gonadotrofines LH en FSH. LH en FSH zijn nodig om de geslachtsklieren te stimuleren en een tekort hieraan zorgt er bij kinderen voor dat ze niet normaal in de puberteit komen en hun geslachtshormonen (testosteron bij jongens en oestrogeen bij meisjes) laag blijven. Dit verlaagde geslachtshormoongehalte heet hypogonadisme. Omdat in dit geval onvoldoende productie van de gonadotrofines de oorzaak van het probleem is, noemen we dit ziektebeeld ook hypogonadotroop hypogonadisme.

Hypogonadotroop hypogonadisme komt ongeveer vijfmaal zo vaak bij jongens voor dan bij meisjes. De andere functies van hypothalamus en hypofyse zijn ongestoord en op de MRI-scan is meestal geen enkele afwijking te zien aan de hypofyse en hypothalamus. Wel zijn er soms afwijkingen te zien aan de reukzenuwen die passen bij het hierna te noemen syndroom van Kallmann).

Hoewel er bij de geboorte soms al een opvallend kleine en dunne penis zichtbaar (micropenis) kan zijn en de testikels nog niet zijn ingedaald in de balzak, wordt de diagnose meestal pas rond de puberteitsleeftijd gesteld. Dat gebeurt als de puberteit niet spontaan op gang komt. Het kan lastig zijn om deze aandoening te onderscheiden van een ‘gewone’ trage puberteit waarbij er in feite geen enkele afwijking bestaat, maar de rijping van het systeem wat trager verloopt.

Een bijzondere vorm van hypogonadotroop hypogonadisme gaat samen met het onvermogen om iets te ruiken (anosmie). Deze combinatie heet het syndroom van Kallmann. Dit is een erfelijke aandoening met een aangetoonde afwijking in bepaalde genen. Ook bij de andere vormen van aangeboren GnRH-deficiëntie kunnen soms genetische afwijkingen worden gevonden.

De behandeling geschiedt door de kinderarts-endocrinoloog en is er in eerste instantie op gericht om de puberteit op gang te laten komen. Dit kan door de juiste dosis geslachtshormonen te geven. Als later vruchtbaarheid gewenst is, kan in die periode worden gekozen voor behandeling door het toedienen van het ontbrekende GnRH; dit gaat via een draagbaar pompje dat door een slangetje en onderhuids naaldje elke 90-120 minuten een beetje GnRH in het lichaam brengt.

In principe is de behandeling met geslachtshormoontoediening levenslang, maar bij ongeveer 10 procent van de patiënten blijkt dat de eigen productie van GnRH zich later in het leven herstelt.

Pubertas praecox

Pubertas praecox betekent een abnormaal vroege puberteit (bij meisjes borstontwikkeling, bij jongens groei van de testikels). Hiervoor wordt een leeftijdsgrens van acht jaar voor meisjes en negen jaar voor jongens aangehouden. Het komt bij meisjes vaker voor dan bij jongens en wordt met name vaker gezien bij geadopteerde meisjes. Pubertas praecox kan verschillende oorzaken hebben, maar bij een groot deel van de kinderen (zeker bij meisjes) kan er ondanks uitgebreid onderzoek geen aanwijsbare oorzaak worden gevonden. Als er wel een oorzaak wordt gevonden kan deze in de bijnieren, de eierstokken, maar ook in de hypothalamus of hypofyse gelegen zijn. In het laatste geval kan er sprake zijn van een tumor, een aanlegstoornis, bijvoorbeeld een waterhoofd (hydroce­phalus), een ontsteking of trauma in het hypothalamus- of hypofysegebied of het kan het gevolg zijn van vroegere bestraling in dat gebied.

Afgezien van de ongewenste psychosociale gevolgen van een (zeer) vroege puberteit is een ander nadeel dat de uiteindelijke lengtegroei ongunstig beïnvloed wordt doordat de groeischijven in de botten eerder sluiten onder invloed van de verhoogde oestrogeenspiegels.

Pubertas praecox kan goed worden behandeld met medicijnen (in de vorm van maandelijkse injecties) die de puberteitsontwikkeling effectief remmen.

Groeihormoondeficiëntie (GHD)

GHD kan uiteraard optreden als onderdeel van de uitval van verschillende hormonen van de hypofysevoorkwab (hypopituïtarisme) en dan veroorzaakt worden door allerlei ziekten van hypothalamus of hypofyse zoals eerder besproken. Maar er kan ook sprake zijn van een op zichzelf staande GH-deficiëntie. Het komt regelmatig voor dat de oorzaak van GHD niet kan worden gevonden. We spreken dan van idiopathische GHD. Er wordt gedacht dat de oorzaak in onvoldoende stimulatie vanuit de hypothalamus richting hypofyse moet worden gezocht. Soms spelen erfelijke factoren een rol.

Daarnaast kan kleine lengte worden veroorzaakt door een stoornis in de werking van het eigen GH waarbij de gemeten GH-spiegel verhoogd kan zijn. Dit wordt GH-resistentie genoemd. Bij kinderen met deze aandoening heeft GH-behandeling vaak toch zin. Ook andere ziektes zoals een ernstige, chronische nierziekte, het syndroom van Turner (een chromosoomafwijking bij meisjes), het syndroom van Prader-Willi (zie hierna) of het Silver-Russellsyndroom (erfelijk syndroom met onder andere een opvallend driehoekig, asymmetrisch gezicht) zijn reden voor behandeling met groeihormoon, evenals onvoldoende inhaalgroei bij een laag geboortegewicht of lengte (de ‘SGA = small for gestational age’-kinderen). Ook kinderen die onvoldoende groeien na een stamceltransplantatie komen voor GH-behandeling in aanmerking. Het belangrijkste verschijnsel is dat deze kinderen onvoldoende lengtegroei vertonen doordat hun groeisnelheid te laag is. Op de groeicurves kun je zien dat hun groeilijn steeds verder van de normale groeilijn afbuigt (zie figuur 38). Verder hebben kinderen met GHD vaak wat meer vet rond de romp (‘babyvet’), soms een opvallend fijn, onrijp gezicht en vrij weinig of dun haar.

Groeidiagram - Groeicurve van een meisje met groeihormoondeficiëntie en invloed van GH-behandeling op haar lengtegroei

Groeicurve van een meisje met groeihormoondeficiëntie en invloed van GH-behandeling op haar lengtegroei (blauwe curve); het gekleurde roze gebied geeft de lengte bij een bepaalde leeftijd aan van 90 procent van de gezonde Nederlandse
meisjes.

Het patroon van de groeicurve is in de eerste plaats van groot belang om de juiste diagnose te kunnen stellen bij verminderde lengtegroei. Ook wordt er een röntgenfoto gemaakt van de hand om daarmee de rijpheid van het skelet te kunnen beoordelen; deze skeletrijpheid (botleeftijd) is vaak vertraagd bij kinderen met GHD. In het bloed wordt de spiegel van IGF-1 (het eiwit dat de lever onder invloed van GH produceert) bepaald; dit is bij ernstige GHD bijna altijd heel laag. De diagnose GHD wordt dan bevestigd door GH-stimulatietesten (meestal twee) waarbij gekeken wordt of de hypofyse voldoende GH kan maken. Dit kan bijvoorbeeld een inspanningstest op een hometrainer zijn (inspanning doet het GH stijgen) of een injectie of infuus met een stof waarvan we weten dat het een sterke stimulans voor de GH-afgifte is (bijvoorbeeld het aminozuur arginine, het hormoon glucagon of het geneesmiddel clonidine). Als GHD inderdaad is aangetoond zal vaak ook een MRI van de hypofyse- en hypothalamusregio worden gemaakt om specifieke oorzaken (zoals een tumor) uit te sluiten.

GHD is goed te behandelen door het tekort aan eigen GH aan te vullen met GH-injecties. Deze injecties worden eenmaal per dag onder de huid (van bovenbeen of buik) toegediend vlak voor het slapengaan. Dit tijdstip is gekozen om de hypofyse van een gezond kind te imiteren die immers ook vooral ’s nachts veel GH aan het bloed afgeeft. Aanvankelijk worden de injecties door de ouders toegediend, maar later kan het kind dit goed zelf. Er zijn verschillende toedieningssystemen: met of zonder naald. Welk systeem het meest geschikt is, is afhankelijk van de persoonlijke situatie van uw kind. Het naaldje waarmee de injecties worden gegeven is heel kort en dun en scherp waardoor de injecties nauwelijks pijnlijk zijn.

Bij het naaldloze toedieningsysteem wordt de GH-vloeistof onder hoge druk door een heel kleine opening geperst. Bij deze ‘jet-techniek’ is het straaltje zo dun en krachtig dat het GH direct door de huid heen gaat zonder naald. Deze naaldloze variant wordt steeds vaker (bijvoorbeeld bij naaldangst) toegepast.

De benodigde dosis GH is bij kinderen veel hoger dan bij volwassenen (zij moeten er immers nog van groeien) en via het meten van de groeisnelheid en het vervolgen van het IGF-1 kan beoordeeld worden of de dosis adequaat is. Kort na het starten van de GH-behandeling is vaak een extra sterke lengtegroei te zien (inhaalgroei). Bijwerkingen van GH-behandeling zijn er behalve blauwe plekken en pijn door de toediening nauwelijks. Dit is niet verwonderlijk omdat in de meeste gevallen alleen het tekort wordt aangevuld en het GH uit de ampul moleculair dezelfde stof is als het GH dat we zelf maken. Bij een te hoge dosis kan het kind vocht vasthouden en kan er hoofdpijn optreden. Ook kunnen bloedsuikers wat hoger worden en is er een kans op epifysiolyse (afglijden van de heupkop).[plaatje 3]

Bij beoordeling van de lengtegroei moet ook altijd de ouderlengte worden betrokken. Op basis van de ouderlengte wordt een streefeindlengte (‘target height’) berekend en een streefeindlengtegebied.

In principe is de duur van de behandeling met GH onbeperkt als er sprake is van een duidelijk aangetoonde oorzaak van GHD (bijvoorbeeld in het kader van hypopituïtarisme). GH is immers ook voor volwassenen een nuttig hormoon. Als er sprake is van idiopathische GHD, dan wordt de behandeling met GH gestopt zodra het kind helemaal uitgegroeid is. Vervolgens wordt opnieuw getest of de GHD nog steeds aanwezig is.  Bij ongeveer 70 procent van de mensen met idiopathische GHD blijkt namelijk dat de GH-productie uit zichzelf normaal is geworden en zij hoeven natuurlijk geen behandeling meer te hebben.

Complexe syndromen met afwijkingen in de hypothalamusfunctie

Er bestaan enkele bijzondere ziektebeelden met symptomen op vele gebieden waarbij ook de hypothalamusfunctie gestoord kan zijn, zonder dat er met bijvoorbeeld een MRI-scan een structurele afwijking in de hypothalamus kan worden aangetoond. Enkele van deze syndromen worden hier kort genoemd.

Syndroom van Prader-Willi

Syndroom waarbij het kind na de geboorte opvallend slappe spieren heeft (hypotonie), een slechte zuigreflex heeft en later een opvallende vraatzucht ontwikkelt met ernstig overgewicht tot gevolg. Ook is er vaak een korte gestalte, enige beperking in verstandelijke ontwikkeling en, vooral bij jongens, vaak een hypogonadotroop hypogonadisme.

Syndroom van Laurence-Moon-Bardet-Biedl

Syndroom met degeneratie van het netvlies (met later meestal blindheid als gevolg), ernstig overgewicht, verstandelijke beperking, hypogonadotroop hypogonadisme en polydactylie (extra vingers).

Syndroom van Wolfram (DIDMOAD)

Syndroom met centrale diabetes insipidus, van insuline afhankelijke diabetes mellitus, beperkingen in het zien door afwijkingen in de gezichtszenuw en slechthorendheid door afwijkingen in de gehoorszenuwen.

Samenvatting

Hypofyse- of hypothalamusafwijkingen komen bij kinderen niet vaak voor. Wel bestaan er aangeboren afwijkingen van hypofyse of hypothalamus. Zo kan een tekortschietende hypofysefunctie (hypopituïtarisme) aangeboren zijn. Gewoonlijk betreft het een aanlegstoornis in het vroege embryonale leven waardoor de hypofysevoorkwab en achterkwab niet goed tegen elkaar komen te liggen. Voor de geboorte kan ook septo-optische dysplasie (SOD of syndroom van De Morsier) ontstaan: een aanlegstoornis van de hersenen waarbij het tussenschot (septum) tussen de twee grote hersenholtes niet is aangelegd en de oogzenuwen onvoldoende zijn ontwikkeld. Aangeboren GnRH-deficiëntie (hypogonadotroop hypogonadisme) zorgen voor een tekort aan LH en FSH, waardoor kinderen niet normaal in hun puberteit komen en hun geslachtshormonen laag blijven.
Ook bij pubertas praecox, een abnormaal vroeg optredende puberteit, kan de hypothalamus of de hypofyse de boosdoener zijn. Als de oorzaak van groeihormoondeficiëntie (GHD) niet kan worden gevonden, spreken we van idiopathische GHD. Er wordt gedacht dat de oorzaak dan in onvoldoende stimulatie vanuit de hypothalamus richting hypofyse ligt. Soms spelen hier erfelijke factoren een rol. En ten slotte wordt een drietal complexe syndromen genoemd: syndroom van Prader-Willi, syndroom van Laurence-Moon-Bardet-Biedl en syndroom van Wolfram.


DR. PIERRE ZELISSEN - DE HYPOFYSE HAPERT: EN NU? WAT DOET DE HYPOFYSE? HOE GA JE ERMEE OM? WAT HEBBEN ANDEREN ERVAREN?De informatie op deze pagina is afkomstig uit De hypofyse hapert: en nu?, een uitgave in de serie Spreekuur thuis. Dit boek over hypofyseziekten is bestemd voor zowel de patiënt bij wie pas de diagnose hypofyseziekte is gesteld, als voor de chronische hypofysepatiënt die al geruime tijd met een hypofyseziekte leeft.

De nieuwe hypofysepatiënt zal vooral geïnteresseerd zijn in de hoofdstukken over de ligging, bouw en functie van de hypofyse, de regeling van ons hormonale systeem waarin de hypofyse zo’n grote rol speelt en natuurlijk in de informatie over zijn of haar specifieke hypofyseziekte. Ook de hoofdstukken over diagnostiek van hypofyseziekten en eventueel over hypofyseoperaties zal voor hen waardevol zijn.

De chronische hypofysepatiënt vindt vooral nuttige informatie over de gevolgen op lange termijn van een hypofyseziekte, over de mogelijkheden en onmogelijkheden van hormoonvervangingstherapie en de kenmerken van de verschillende medicijnen die bij hypofyseziekten worden toegepast. Vrijwel alle aandoeningen van de hypofyse worden in dit boek besproken: zowel de hypofyseziekten die met name bij volwassenen voorkomen als de aandoeningen die vooral of uitsluitend bij kinderen gezien worden of aangeboren zijn. Voor ouders van kinderen met hypofyseziekten kan dit boek dus ook nuttige informatie bieden.

De hypofyse hapert; en nu? kost € 24,95 en is verkrijgbaar in de boekhandel. U kunt er ook naar vragen bij de endocrinoloog.